商 标 名 称 ：
商 品 分 类 ：
受 理 时 间 ：
黑 龙 江 省 著 名 商 标
认 定 申 请 书
申报单位： （章）
申报时间： 年 月 日
黑龙江省工商行政管理局制
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- 基本情况：（请企业填写）
企业名称 |
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法人代表 |
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企业地址 |
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邮政编码 |
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企业内部商
标管理部门 |
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负责人 |
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电 话 |
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上级主管部门 |
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企业性质 |
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省 行 业
主 管 部 门 |
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申报商标名称 |
注册证号 |
商品国际分类 |
有效期限 |
年 月 日
至
年 月 日 |
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核定使用商品 |
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在其它国家或
地区注册情况 |
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许可使用单位 |
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正在使用的商
标标识粘贴处 |
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注：1、“核定使用商品”栏如使用商品较多可填写一、二个主要商品代表；
在其它国家或地区注册的要附证明。
2、“商品国际分类”一栏，如注册证上是原国内分类，请在当地工商局指导下转换成国际分类。 |
2、商标注册证复印件粘贴处：
要 求：
1、将商标注册证的内里两页缩小复印粘贴在此处。
2、注册证复印不清楚的可附彩色照片。
3、另附与商标注册证所粘贴商标图样一致的商标图样三张（规格不于5cm×5cm），如商标注册证上的原始图样过小或不清晰，要按上述规格放大绘制。
4、服务商标要说明最早使用时间，并附证明材料。
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注：1、特殊消费商品系指消费面比较狭窄的消费商品；
2、主要销售区域要具体填到县、区、镇、村、屯；
3、 特定用户系指建筑、化工等不同行业，特定消费者系指工人、农民、军人、学生、干部等不同类型消费者。 |
3、企业申报认定商标近三年商场覆盖率及效益情况：（请企业填写）
年 度
项 目 |
年度 |
年度 |
年度 |
销售或经营额
（万元） |
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出 口 创 汇 额
（万美元） |
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1、市场覆盖全省（ ）个地市、全国（ ）个省、市、自治区；
2、出口（ ）个国家或地区；
3、主要销售区域； |
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| 省内主要市（地） |
省外主要市（地） |
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本次申报的商标历年知名商标评定情况 |
年 |
年 |
年 |
年 |
年 |
年 |
年 |
年 |
附页： 页
注：要附能说明上述情况的真实证明材料。
4、企业申报认定商标近三年的广告宣传情况：（请企业填写）
年 度
项 目
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年 度 |
年 度 |
年 度 |
广告费投入额
（万元） |
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广告宣传覆盖情况：
1、广告覆盖全省（ ）个地市，全国（ ）个省、市、自治区；
2、省级以上广告宣传形式：
（1）报刊：
（2）电视：
（3）广播：
（4）其它：
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附页： 页
注：要附能说明上述情况的真实证明材料及发布的广告稿件。 |
5、申报认定著名商标企业简介：（请企业填写）
注：简介需说明以下几个问题：（可加附页）
1、企业概况。 2、申报商标产品质量情况及执行标准。
3、市场覆盖情况。 4、广告宣传情况（媒介、额度）。
5、申报商标代表商品综合在全市或全省排序情况。
6、商标意识和内部管理等情况。
年 月 日（公章）
附页 页
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６、申报商标或商品服务质量、信誉情况：
（此页请有关部门填写，请在其中一项前划√）
一、当地技术监督部门意见：
1、近三年抽查无问题
2、近三年连续二次发现问题
3、近三年连续三次发现问题
4、按质量标准要求：
A、（合格）B、（不合格）
5、其它需要说明的情况
年 月 日 （章） |
二、当地消协意见：
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四、省行业主管部门或行业协会意见：
（在全省同行业排序情况）
年 月 日（章） |
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7、工商部门审核意见
当
地
工
商
局
意
见 |
年 月 日（章） |
市
地
工
商
局
意
见 |
年 月 日（章） |
省
工
商
局
意
见 |
黑龙江省工商行政管理局（章）
年 月 日 |
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